Examen y tratamiento médico en el mismo nivel
Según el punto a, párrafo 1, artículo 22 de la Ley de Seguro Médico de 2024, a partir del 1 de enero de 2026, hay 11 grupos de sujetos que el fondo de seguro médico paga el 100% de los costos de examen y tratamiento médico cuando van a exámenes a la línea correcta.
Los grupos incluyen:
Oficiales, militares profesionales del ejército; oficiales, suboficiales de policía; personas que realizan trabajos clave que reciben salarios como militares.
Los suboficiales, soldados del ejército; soldados de servicio policial; estudiantes del ejército, policía, clave que reciben gastos de manutención son vietnamitas.
Los estudiantes militares, policías y de ciberenaje que reciben gastos de manutención son extranjeros.
Los estudiantes que se forman en oficiales de reserva durante 3 meses o más no han participado en el seguro social y el seguro médico.
Milicia de servicio.
Personas con méritos revolucionarios; veteranos de guerra.
Niños menores de 6 años.
Familiares de mártires, personas meritorias que criaron a mártires.
Personas pertenecientes a hogares pobres; minorías étnicas pertenecientes a hogares casi pobres o que viven en zonas difíciles, especialmente difíciles; personas que viven en comunas insulares, distritos insulares.
Las personas que actualmente reciben subsidios sociales, subsidios de manutención o subsidios de defunción mensuales están sujetas a subsidios sociales.
Personas mayores de 75 años que reciben subsidio de pensión mensual; personas de 70 a menos de 75 años que pertenecen a hogares casi pobres que reciben subsidio de pensión.
Además, los participantes en el seguro médico aún pueden recibir el 100% de los costos en algunos casos:
El costo de un examen es inferior al 15% del salario base.
Exámenes y tratamientos médicos en niveles iniciales como estaciones de salud, clínicas generales regionales.
Participar en el seguro médico durante 5 años consecutivos o más y la cantidad de copago en el año supera 6 veces el nivel de referencia.
Nivel de beneficio al examinar fuera de línea
Si un paciente va a un examen fuera de línea sin un documento de derivación válido, el nivel de beneficio del seguro médico disminuirá según el nivel del hospital.
Específicamente:
Hospital de nivel especializado
Tratamiento hospitalario: Disfruta del 40% del nivel de beneficios del seguro médico.
Hospital de nivel básico
Tratamiento hospitalario: Disfrutar del 100% del nivel de beneficios (para las instalaciones anteriores al 1 de enero de 2025, que es el nivel provincial).
Exámenes ambulatorios: Disfrutar del 50% - 100% del nivel de beneficios, dependiendo de la hoja de ruta de clasificación profesional.
Hospitales de nivel primario o básico
Disfrutar del 100% del nivel de beneficios tanto para pacientes ambulatorios como hospitalarios (para las instalaciones anteriores al 1 de enero de 2025 que son de nivel de distrito).
Ve a un hospital de nivel superior por tu cuenta
Los pacientes que acuden por sí mismos a un examen en un hospital de nivel central sin un documento de derivación (excepto de emergencia) se considerarán exámenes fuera de línea.
En ese momento, el fondo de seguro médico solo paga el 40% de los costos de tratamiento hospitalario, el resto el paciente debe pagarlo por sí mismo.
Casos que aún disfrutan de la línea correcta
Algunos casos aún disfrutan de beneficios como el examen en el área correcta aunque no hayan ido al lugar de registro inicial, incluyendo:
Atención de emergencia en cualquier centro médico.
Tratamiento de enfermedades raras y enfermedades críticas de acuerdo con las regulaciones.
Minorías étnicas en zonas difíciles.
Personas que viven en comunas insulares, distritos insulares.
Casos de derivación de acuerdo con los procedimientos profesionales.
Gastos de seguro médico no pagados
El Fondo de Seguro Médico no paga por:
Hazte chequeos médicos periódicos.
Tratamiento estético.
Servicios a la carta.
Medicamentos y suministros fuera de la lista del seguro médico.
Los gastos han sido pagados por el presupuesto estatal.
Cómo calcular el nivel de pago del seguro médico
La cantidad pagada por el seguro médico se calcula según la fórmula:
Nivel de beneficio = Tasa de beneficio × Costo dentro del alcance del pago
Entre ellos:
Tasa de beneficio: 100%, 95% o 80%.
Costos dentro del ámbito de: la parte de los gastos pertenecientes a la lista del seguro médico.
Para garantizar los derechos del seguro médico, las personas deben:
Examinamiento y tratamiento médico en el lugar de registro inicial.
Solicita un documento de derivación cuando necesite tratamiento de nivel superior.
Lleva todos los documentos cuando vayas al médico.
Priorizar el tratamiento hospitalario si se ve obligado a someterse a exámenes fuera de línea.
Comprender claramente el nivel de beneficios del seguro médico a partir de 2026 ayudará a los participantes a elegir de forma proactiva los centros de examen y tratamiento médico y a aprovechar al máximo los beneficios del seguro.
