El Sr. Ha The en Phu Tho es una persona con una discapacidad particularmente grave, que no puede valerse por sí mismo. Aunque ya ha recibido una tarjeta de seguro médico (BHYT), pero cada vez que va a un examen y tratamiento médico, casi siempre tiene que comprar medicamentos por sí mismo. Incluso algunas soluciones como proteínas y glucosa, el hospital no las emite.
Ante esta realidad, el Sr. The se pregunta qué debe hacer para disfrutar plenamente de los beneficios del seguro médico. Al mismo tiempo, tener que viajar muchas veces solo para solicitar un documento de derivación también hace que surjan grandes costos, especialmente para las personas con discapacidades graves. Preguntó: ¿siguen siendo apropiadas las regulaciones actuales sobre el examen y tratamiento médico a nivel de línea?
Respondiendo a esta pregunta, la Seguridad Social de la provincia de Phu Tho dijo que, según el punto c, párrafo 1, Artículo 21 de la Ley de Seguro Médico No. 51/2024/QH15, los participantes en el seguro médico reciben del fondo de seguro médico el pago de los costos de uso de servicios técnicos médicos, medicamentos, equipos médicos, sangre, productos sanguíneos, gases médicos, suministros, herramientas, herramientas y productos químicos utilizados en exámenes y tratamientos médicos, si están dentro del alcance del pago del fondo de seguro médico.
Esto significa que no todos los medicamentos o suministros médicos están cubiertos por el seguro médico. Solo los medicamentos que están en la lista de pagos del fondo de seguro médico, los pacientes pueden disfrutar de acuerdo con su nivel de beneficios. Actualmente, esta lista se aplica de acuerdo con el Documento Consolidado No. 15/VBHN-BYT de fecha 16 de diciembre de 2024 del Ministerio de Salud, que regula la lista, la proporción y las condiciones de pago para medicamentos farmacéuticos, productos biológicos, radiactivos y sustancias marcadas dentro del alcance de los beneficios de los participantes en el seguro médico.
Sobre el tema de la derivación para el examen y tratamiento médico con seguro médico, la Seguridad Social de la provincia de Phu Tho dijo que el apartado 2 del artículo 9 de la Circular No. 01/2025/TT-BYT ha estipulado claramente los casos de derivación de pacientes entre los centros de examen y tratamiento médico con seguro médico de acuerdo con el procedimiento correcto. Entre ellos, hay casos de derivación desde el nivel inicial al nivel básico, desde el nivel básico al nivel especializado cuando excede la capacidad profesional, o derivación de pacientes con enfermedades crónicas, tratamiento a largo plazo según lo prescrito. En particular, para las personas con enfermedades crónicas o que deben recibir tratamiento a largo plazo según la lista prescrita, el formulario de derivación del centro de examen y tratamiento médico es válido durante 1 año a partir de la fecha de firma.
Además, la Circular No. 01/2025/TT-BYT también estipula algunos casos en los que las personas que participan en el seguro médico no tienen que realizar los trámites para trasladarse a un centro de examen y tratamiento médico. Específicamente, los casos de enfermedades raras, enfermedades críticas, enfermedades que requieren cirugía o uso de alta tecnología según la lista emitida por el Ministerio de Salud. Las personas que pertenecen a esta categoría reciben exámenes y tratamientos médicos a su nivel sin tener que realizar los trámites de derivación como de costumbre.
Por lo tanto, según la Seguridad Social de la provincia de Phu Tho, las personas con tarjetas de seguro médico solo pueden ser pagadas por el fondo de seguro para los medicamentos, suministros y servicios que figuran en la lista de beneficiarios. Con la derivación, la ley actual también tiene regulaciones separadas para algunos grupos de enfermedades crónicas, tratamiento a largo plazo o enfermedades graves, enfermedades críticas para reducir los trámites para los pacientes.
En el caso del Sr. Ha The, para garantizar sus derechos, es necesario comparar específicamente el tipo de medicamento, líquido intravenoso o suministro médico que el hospital requiere autocomprar para ver si está en la lista de pagos del seguro médico o no. Al mismo tiempo, también es necesario ver si su estado de salud pertenece al grupo al que se aplica el formulario de derivación a largo plazo o si está exento de derivación según las regulaciones vigentes.
