Enviando una pregunta a la agencia de Seguro Social, el lector T pregunta: Después de la fusión de unidades administrativas, la Sra. T.T. T (Ninh Binh) llevó a su hijo a un examen y tratamiento médico en el Hospital de Niños de Nam Dinh, pero el Hospital todavía notificó el caso de su hijo como un examen fuera de línea y no recibió todos los regímenes de seguro médico de acuerdo con las regulaciones.
Actualmente, la provincia se ha fusionado, ¿se considera que el disfrute del seguro médico (BHYT) entre los centros de salud en la misma provincia es correcto?
¿Es correcto que el Hospital determine que es fuera de línea en este caso? Si no se ha aplicado uniformemente, ¿cuál es el momento para implementar oficialmente las políticas relacionadas con el seguro médico después de la fusión?", preguntó la Sra. T.
Sobre este tema, la Seguridad Social de la provincia de Ninh Binh responde lo siguiente:
Basado en la Ley de Seguro Médico de 2008; Ley No. 46/2014/QH13 que modifica y complementa algunos artículos de la Ley de Seguro Médico Ley No. 51/2024/QH15 que modifica y complementa algunos artículos de la Ley de Seguro Médico;
Basado en el Decreto No. 188/2025/ND-CP de fecha 1 de julio de 2025 del Gobierno que detalla y guía la implementación de algunos artículos de la Ley de Seguro Médico;
A partir del 1 de enero de 2025, el Hospital Infantil de Nam Dinh será clasificado como nivel básico y antes del 1 de enero de 2025 se determinará como nivel provincial.
De acuerdo con el párrafo 1 del Artículo 19 del Decreto No. 188/2025/ND-CP: "A partir del 1 de enero de 2025, cuando el examen y tratamiento médico ambulatorio en un centro de examen y tratamiento médico de nivel básico alcance una puntuación inferior a 50 puntos o esté clasificado temporalmente como nivel básico, los participantes en el seguro médico recibirán el 100% del nivel de beneficio pagado por el fondo de seguro médico, excepto por el centro de examen y tratamiento médico de nivel básico que antes del 1 de enero de 2025 haya sido determinado por la autoridad competente como nivel provincial o nivel central".
De acuerdo con el punto 6, párrafo 15, Artículo 1 de la Ley No. 46/2014/QH13: "A partir del 1 de enero de 2021, el fondo de seguro médico paga los costos de tratamiento hospitalario de acuerdo con el nivel de beneficio estipulado en el párrafo 1 de este artículo para las personas que participan en el seguro médico cuando van por su cuenta a exámenes y tratamientos médicos fuera de la línea en los centros de examen y tratamiento médico a nivel provincial en todo el país".
Por lo tanto, en el momento en que el hijo de la Sra. T fue a un examen ambulatorio en el Hospital de Niños de Nam Dinh (examen en el lugar incorrecto registrado para el examen y tratamiento inicial), no estaba dentro del alcance del pago del fondo de seguro médico.
A partir del 1 de julio de 2026, implementando las regulaciones en los párrafos 2 y 3 del Artículo 19 del Decreto No. 188/2025/ND-CP, si su hijo va a un examen ambulatorio en el Hospital de Niños de Nam Dinh (o otros hospitales provinciales), el fondo de seguro médico pagará el 50% del nivel de beneficio.
