Ampliación del pago al realizar exámenes ambulatorios fuera de la línea
Uno de los cambios más notables a partir del 1 de julio es que los participantes en el seguro médico tienen ampliados sus derechos cuando van a exámenes ambulatorios por su cuenta en lugares no registrados inicialmente.
Anteriormente, el fondo de seguro médico solo pagaba el 100% del nivel de beneficio para algunas enfermedades y grupos de enfermedades que estaban en la lista regulada por el Ministerio de Salud. Para las enfermedades fuera de esta lista, las personas que se someten a exámenes ambulatorios fuera de línea casi no reciben el pago del fondo de seguro médico.
A partir del 1 de julio de 2026, la política se ajusta en una dirección más beneficiosa para los pacientes. En consecuencia, las enfermedades de la lista del Ministerio de Salud seguirán recibiendo el 100% del nivel de beneficio dentro del alcance de los beneficios del seguro médico. Para las enfermedades y grupos de enfermedades restantes, el fondo del seguro médico pagará el 50% del nivel de beneficio, en lugar de no pagar como antes.
La Sra. Tran Thi Trang - Directora del Departamento de Seguro Médico (Ministerio de Salud) - informó que esta política se aplica a las personas que se someten a exámenes ambulatorios en establecimientos de examen y tratamiento médico de nivel básico que antes del 1 de enero de 2025 hayan sido identificados como de nivel provincial, nivel central o equivalente a nivel provincial, nivel central. Los establecimientos de examen y tratamiento médico de nivel básico tienen una puntuación total de evaluación de la capacidad profesional de 50 a menos de 70 puntos de acuerdo con las regulaciones sobre clasificación de nivel técnico profesional, excepto los establecimientos que antes del 1 de enero de 2025 fueron identificados como de nivel de distrito. Los establecimientos de examen y tratamiento médico de nivel especializado que antes del 1 de enero de 2025 hayan sido identificados como de nivel provincial o equivalente a nivel provincial.
También según la Sra. Tran Thi Trang, el nivel de pago se calcula según la tasa de beneficio del seguro médico de cada persona. Por ejemplo, una persona con un nivel de beneficio del seguro médico del 100%, si se somete a exámenes ambulatorios fuera de línea con un costo total de 1 millón de VND en un hospital elegible, el fondo del seguro médico le pagará 500.000 VND y solo tendrá que pagar los 500.000 VND restantes por sí mismo. Mientras tanto, una persona con un nivel de beneficio del seguro médico del 80% con el mismo nivel de costo recibirá 400.000 VND del fondo del seguro médico, la parte que el paciente paga por sí mismo es de 600.000 VND.
Según la Sra. Nguyen Lan Huong, Subdirectora del Comité de Implementación de Políticas de Seguro Médico (Seguro Social de Vietnam), la nueva regulación ayuda a los participantes en el seguro médico a recibir apoyo adicional para los costos al ir a exámenes ambulatorios por su cuenta. Sin embargo, el nivel de beneficio del 50% no se aplica a todos los casos, sino que también depende del tipo de centro de examen y tratamiento médico, la enfermedad diagnosticada, así como el nivel de beneficio del seguro médico para cada persona.
El representante de la Seguridad Social de Vietnam también señaló que "50% del nivel de beneficio" no significa que el fondo de seguro médico pague la mitad de la cantidad total registrada en la factura de examen médico. El pago se calcula sobre el nivel de beneficio del seguro médico de cada sujeto y solo se aplica a los gastos dentro del alcance del fondo de seguro médico.
El examen en la línea correcta con un costo inferior a 379.500 VND se paga al máximo.
Otro punto nuevo que entra en vigor a partir del 1 de julio es que las personas que participan en el seguro médico que tienen un costo total de examen y tratamiento médico en un examen igual o inferior al 15% del salario base (equivalente a 379.500 VND) serán pagadas por el fondo de seguro médico según el nivel de beneficio si se examinan en la línea correcta.
La política se aplica en todos los centros de examen y tratamiento médico pertenecientes a los niveles de especialización técnica inicial, básica y especializada. Por ejemplo, las personas pertenecientes al grupo que disfruta del 100% del seguro médico, con un costo total de examen de 370.000 VND en un centro elegible, serán pagadas por completo por el fondo de seguro médico.
Para las personas del grupo que reciben el 80%, el fondo pagará 296.000 VND, y los pacientes copagarán 74.000 VND.
En el caso de que solo se beneficie del 40% del nivel de beneficio al recibir tratamiento hospitalario en un centro de examen y tratamiento médico especializado según las regulaciones, el fondo de seguro médico pagará 148.000 VND a las personas pertenecientes al grupo de beneficiarios del 100%. Si pertenecientes al grupo de beneficiarios del 80%, la cantidad pagada por el fondo es de 118.400 VND.
La gente puede consultar el nivel de especialización técnica y la capacidad del hospital en el Portal de Información del Departamento de Gestión de Exámenes y Tratamientos Médicos (Ministerio de Salud), el Departamento de Salud o directamente en el centro médico - esta es información obligatoria para la divulgación pública.
El Ministerio de Salud está construyendo un Portal de Información de Beneficios del Seguro Médico, integrando utilidades de búsqueda, apoyando a las personas, empresas e instalaciones médicas para implementar políticas de manera más conveniente.
