Las enfermedades fuera de la lista se pagan el 50% del nivel de beneficio del seguro médico.
Antes del 1 de julio de 2026, las personas que participan en el seguro médico cuando van por su cuenta a exámenes y tratamientos ambulatorios en algunos centros médicos básicos y especializados solo reciben el 100% del nivel de beneficio del fondo de seguro médico para las enfermedades y grupos de enfermedades que pertenecen a la lista regulada por el Ministerio de Salud. Para las enfermedades restantes, los pacientes deben pagar todos los costos de exámenes ambulatorios porque aún no han sido pagados por el fondo de seguro médico.
A partir del 1 de julio de 2026, los derechos de los participantes en el seguro médico se ampliarán en una dirección más beneficiosa. Específicamente:
Para las enfermedades, grupos de enfermedades pertenecientes a la lista emitida junto con la Circular No. 01/2025/TT-BYT, los pacientes todavía reciben el 100% del nivel de beneficio pagado por el fondo BHYT dentro del alcance de sus derechos.
Para las enfermedades y grupos de enfermedades fuera de esta lista, el fondo de seguro médico pagará el 50% del nivel de beneficio dentro del alcance del beneficio, en lugar de no pagar como antes.
El tipo de centro de examen y tratamiento médico se aplica con un nivel de pago del 50%
Los participantes en el seguro médico solo reciben el 50% del nivel de beneficio pagado por el fondo de seguro médico cuando se someten a exámenes ambulatorios en los siguientes grupos de centros de examen y tratamiento médico:
Primero, los centros de examen y tratamiento médico de nivel básico que antes del 1 de enero de 2025 hayan sido identificados como de nivel provincial, nivel central o equivalente a nivel provincial, nivel central.
Segundo, los centros de examen y tratamiento médico de nivel básico tienen una puntuación total de evaluación de la capacidad profesional de 50 a menos de 70 puntos de acuerdo con las regulaciones sobre clasificación de nivel de especialización técnica, excepto los centros antes del 1 de enero de 2025 que se identifican como de nivel de distrito.
Tercero, los centros de examen y tratamiento médico especializados que antes del 1 de enero de 2025 hayan sido identificados como de nivel provincial o equivalente a nivel provincial.
¿Cómo se calcula el nivel de pago del 50%?
Muchas personas malinterpretan que el 50% del nivel de beneficio significa que el fondo de seguro médico paga la mitad de los costos totales de examen y tratamiento médico. De hecho, esta tasa se calcula sobre el nivel de beneficio del seguro médico de cada persona y solo se aplica a los costos dentro del alcance del fondo de seguro médico.
Por ejemplo:
Las personas con un nivel de beneficio del seguro médico del 80% serán pagadas por el fondo de seguro médico equivalente al 40% de los costos de examen y tratamiento médico dentro del alcance del beneficio.
Las personas con un nivel de beneficio del 95% recibirán un pago equivalente al 47,5% de los gastos.
Las personas pertenecientes al grupo que recibe el 100% del seguro médico recibirán un pago equivalente al 50% de los costos.
Para los gastos fuera del alcance del seguro médico, los servicios a pedido o los gastos que no cumplen con las condiciones de pago, los pacientes aún deben pagar por sí mismos.
Condiciones para ser pagado el 50% del nivel de beneficio del seguro médico al realizar exámenes ambulatorios fuera de línea.
La nueva regulación no significa que a partir del 1 de julio de 2026, las personas con tarjetas BHYT puedan acudir a exámenes ambulatorios en cualquier hospital y el fondo BHYT les pagará el 50% del nivel de beneficio.
La determinación del nivel de pago se basará en muchos factores, que incluyen: nivel de especialización técnica del centro de examen y tratamiento médico (nivel inicial, nivel básico o nivel especializado); enfermedad o grupo de enfermedad diagnosticado; nivel de beneficio del seguro médico del paciente y alcance de los costos pagados por el fondo de seguro médico.
Para disfrutar plenamente de los beneficios, los participantes en el seguro médico aún deben someterse a exámenes en el centro de registro de exámenes y tratamientos médicos inicial o implementar correctamente las regulaciones sobre derivación. En caso de necesidad de someterse a exámenes ambulatorios por sí mismos, los pacientes deben comunicarse previamente con el centro médico o la agencia de seguro social para obtener orientación sobre el grupo de centros que se aplican, el alcance del pago y el nivel de pago específico.
