El Decreto No. 188/2025/ND-CP del Gobierno detalla la hoja de ruta de implementacion y la tasa de beneficios al realizar examenes y tratamientos medicos ambulatorios de acuerdo con las regulaciones de la Ley de Seguro Medico.
Si durante el proceso de tratamiento ambulatorio hay un cambio en el nivel de beneficio el paciente es responsable de proporcionar informacion sobre la nueva tarjeta y el centro medico debe verificar y aplicar el nuevo nivel de beneficio antes de ser dado de alta.
Estas regulaciones tienen como objetivo garantizar que el pago del seguro medico se lleve a cabo de manera completa y oportuna de acuerdo con los derechos de los pacientes en todos los casos.
Los centros de examen y tratamiento medico son responsables de verificar los derechos y beneficios de las personas que participan en el seguro medico antes de finalizar el turno de examen y tratamiento medico y hospitalizacion.
En comparacion con antes cuando no existia el Decreto 188 los pacientes que realizaban examenes ambulatorios fuera de la linea en hospitales provinciales o centrales (sin un certificado de transferencia de linea) no serian pagados por el fondo de seguro medico por los gastos ambulatorios fuera de la linea excepto en algunos casos de emergencia o tratamiento ambulatorio fuera de la linea (por ejemplo: el fondo de seguro medico solo paga el 40% de los gastos ambulatorios fuera de la linea en la linea central segun la Ley de Seguro Medico 2014).
Esto significa que los pacientes hospitalizados fuera de linea deben pagar todos los costos por si mismos.
Sin embargo segun la nueva normativa los pacientes disfrutan de lo siguiente:
La nueva regulacion permite que a partir del 1 de enero de 2025 cuando se obtenga una puntuacion inferior a 50 puntos en un examen medico y tratamiento ambulatorio en un centro de examen medico y tratamiento ambulatorio de nivel basico o se asigne temporalmente a nivel basico las personas que participan en el seguro medico sean pagadas al 100% por el fondo de seguro medico a excepcion del centro de examen medico y tratamiento ambulatorio de nivel basico que antes del 1 de enero de 2025 haya sido identificado por la autoridad competente como una linea provincial o central.
A partir del 1 de julio de 2026 cuando el examen medico y el tratamiento ambulatorio en un centro de examen medico y tratamiento ambulatorio de nivel basico alcancen una puntuacion de 50 puntos a menos de 70 puntos los participantes en el seguro medico reciben un 50% del nivel de beneficio del fondo de seguro medico.
A partir del 1 de julio de 2026 cuando se realice un examen medico o tratamiento medico ambulatorio en un centro de examen medico y tratamiento medico basico que antes del 1 de enero de 2025 haya sido identificado por la autoridad competente como la linea provincial o la linea central o equivalente a la linea provincial o la linea central las personas que participen en el seguro medico reciben el 50% del nivel de beneficio del fondo de seguro medico.
A partir del 1 de julio de 2026 cuando se realice un examen medico y tratamiento medico ambulatorio en un centro de examen medico y tratamiento medico de nivel avanzado que antes del 1 de enero de 2025 haya sido identificado por la autoridad competente como una linea provincial de acuerdo con lo dispuesto en el punto h del apartado 4 del articulo 22 de la Ley de BHYT las personas que participen en el BHYT reciben el 50% del nivel de beneficio del fondo BHYT.
Los nuevos puntos estipulados en el Decreto 188 han ampliado significativamente los derechos de las personas que acuden a examenes y tratamientos medicos BHYT (especialmente para examenes ambulatorios fuera de linea y examenes de servicio) al tiempo que aclaran los principios de disfrute para proteger mejor los derechos legitimos de los participantes.
