En consecuencia, a partir del 1 de julio de 2026, los participantes en el seguro médico (BHYT) que acudan por su cuenta a exámenes y tratamientos ambulatorios en algunos centros médicos básicos y especializados recibirán el 50% del nivel de beneficio del fondo BHYT para las enfermedades y grupos de enfermedades que no se habían pagado anteriormente.
Este es un nuevo punto importante, que ayuda a las personas con tarjetas de seguro médico a reducir parcialmente los costos cuando acuden por su cuenta a exámenes ambulatorios que no están en el centro registrado para el examen y tratamiento médico inicial o no cumplen con las regulaciones sobre el traslado de pacientes.
Sin embargo, según la Seguridad Social de Vietnam, la política solo se aplica a los grupos de centros médicos regulados por la ley, no a todos los hospitales de todo el país.
Las enfermedades fuera de la lista se pagan el 50% del nivel de beneficio del seguro médico.
Antes del 1 de julio de 2026, las personas que participan en el seguro médico que van a exámenes ambulatorios en algunos centros básicos y especializados solo reciben el 100% del nivel de beneficio del fondo del seguro médico para las enfermedades y grupos de enfermedades que pertenecen a la lista prescrita por el Ministerio de Salud. Para las enfermedades y grupos de enfermedades restantes, los pacientes no han recibido el pago del fondo del seguro médico por los costos de exámenes y tratamientos ambulatorios.
A partir del 1 de julio de 2026, los beneficios para estos casos se ampliarán en dos niveles:
- Las enfermedades y grupos de enfermedades pertenecientes a la lista emitida junto con la Circular No. 01/2025/TT-BYT continúan recibiendo el 100% del nivel de beneficio del fondo de seguro médico dentro del alcance del beneficio.
- Para las enfermedades y grupos de enfermedades restantes, el fondo de seguro médico paga el 50% del nivel de beneficio dentro del alcance del beneficio, en lugar de no pagar como antes.
Compartiendo sobre este tema, la Sra. Nguyen Lan Huong - Subdirectora del Comité de Implementación de Políticas de Seguro Médico, Seguridad Social de Vietnam - dijo: Este cambio amplía los beneficios de acuerdo con la hoja de ruta, ayudando a los participantes del seguro médico a recibir apoyo adicional para los costos en caso de autoexamen ambulatorio.
Sin embargo, el nivel de pago del 50% del nivel de beneficio no se aplica a todos los casos, sino que depende del centro de examen y tratamiento médico, la enfermedad o el grupo de enfermedades diagnosticados y el alcance de los beneficios del seguro médico de cada persona.
Tipo de centro de examen y tratamiento médico que aplica un nivel de pago del 50% del nivel de beneficio del seguro médico para ir a un examen ambulatorio por su cuenta.
El nivel de pago del 50% se aplica cuando los participantes del seguro médico acuden por su cuenta a exámenes ambulatorios en algunos grupos de establecimientos siguientes:
- Primero, los centros de examen y tratamiento médico de nivel básico que antes del 1 de enero de 2025 hayan sido identificados por la autoridad competente como de nivel provincial, nivel central o equivalente a nivel provincial, nivel central.
- Segundo, los establecimientos de examen y tratamiento médico están clasificados como de nivel básico, con una puntuación total de evaluación de la capacidad profesional de 50 a menos de 70 puntos de acuerdo con las regulaciones sobre clasificación de nivel de especialización técnica, excepto los establecimientos que antes del 1 de enero de 2025 hayan sido identificados por la autoridad competente como de nivel de distrito.
- Tercero, los centros de examen y tratamiento médico especializados que antes del 1 de enero de 2025 hayan sido identificados por la autoridad competente como de nivel provincial o equivalente a nivel provincial.
¿Cómo se calcula el nivel de pago del 50%?
Según la Sra. Nguyen Lan Huong, "50% del nivel de beneficio" no se entiende como que el fondo de seguro médico pague el 50% de la cantidad total registrada en la factura de examen y tratamiento médico. Esta tasa se calcula sobre el nivel de beneficio del seguro médico de cada persona y solo se aplica a los costos dentro del alcance del beneficio, de acuerdo con el precio y las condiciones de pago del seguro médico.
Por ejemplo, una persona con un nivel de beneficio del seguro médico del 80%, cuando se encuentra en el caso de ser pagado el 50% del nivel de beneficio, el fondo de seguro médico paga lo equivalente al 40% de los gastos dentro del alcance del beneficio.
Las personas con un nivel de disfrute del 95% recibirán un pago del fondo equivalente al 47,5% de los costos dentro del alcance de los beneficios. Las personas del grupo de disfrute del 100% recibirán un pago equivalente al 50%.
La parte de los gastos fuera del alcance del seguro médico, los servicios a pedido o las cantidades que no cumplen con las condiciones de pago siguen siendo pagados por los propios pacientes.
Condiciones para ser pagado el 50% del nivel de beneficio del seguro médico para ir a un examen ambulatorio por su cuenta
La nueva regulación no significa que a partir del 1 de julio de 2026, las personas con tarjetas BHYT puedan acudir a exámenes ambulatorios en cualquier hospital y el fondo les pagará el 50% del nivel de beneficio.
El nivel de pago se determina en función del nivel de especialización técnica que el centro de examen y tratamiento médico haya clasificado por la autoridad competente (nivel inicial, nivel básico o nivel especializado); enfermedad o grupo de enfermedad diagnosticado; nivel de beneficio del seguro médico del paciente y alcance de los gastos pagados por el fondo de seguro médico.
Para garantizar todos los derechos, los participantes deben acudir a un examen en el centro de registro inicial de examen y tratamiento médico o cumplir con las regulaciones sobre el traslado al centro de examen y tratamiento médico. En caso de necesidad de ir a un examen ambulatorio por su cuenta, los pacientes deben comunicarse con el centro médico o la agencia de seguro social para obtener información sobre el grupo de centros, el alcance y el nivel de pago aplicable.
La expansión del pago del 0% al 50% del nivel de beneficio para las enfermedades y grupos de enfermedades restantes contribuye a reducir la carga de costos, aumentar el acceso a los servicios de salud y garantizar mejor los derechos de los participantes del seguro médico.
